スイスチーズモデル知ってますか?


スイスチーズモデルは、組織の事故発生・防止を表すモデル。
穴の空いたスイスチーズを何枚か並べたモデルで、光が通過するとき、問題が顕在化することを表現している。
これは、システム障害の原因分析や再発防止策検討、またはセキュリティインシデント防止の検討に使える考え方。

http://yasayaku.com/5-5/ より

http://yasayaku.com/5-5/ より

 

【何か事故が起きた場合】
事故の発生した背景には、それを防ぐための何段かのがあったはずだが、それらをすり抜けて事故は発生したと考える。
だから、特定の一チームや一作業を責任点として探したり、糾弾してはいけない。
ルール、作業、経緯、メンバーの能力、環境など様々な要因が絡み合った取り組みをすり抜けて事故は起きている。

 

【事故を防ぐための検討の場合】
一枚のチーズの穴を100%埋めて、何もすり抜けないようにするのは、コストが掛かりすぎたり、不可能だったりする。
だから、チーズを多段に構えれば、すり抜けていくことを防ぐことができる。
例えば、ソフトの設計段階で仕様誤りは0件にできたらすごいが、不可能である。
このため、仕様誤りを発見するためにテストをする。

このように、レビュー、チェックリスト、テスト、並行稼動など、多段階でチェックして、事故発生を未然に防ぐ。

 

スイスチーズモデル、確実で信頼性の高い組織作りのため、なかなか使えそうな表現だと思った。
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空撮映像作家コジロウ
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